| 氏名※ |
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| フリガナ※ |
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| 性別※ |
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| 郵便番号※ |
例）448-8505
※数字は半角、ハイフンを入れてご入力ください。 |
| 住所※ |
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| 電話番号①※ |
例）090-1234-5678
※数字は半角、ハイフンを入れてご入力ください。 |
| メールアドレス※ |
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| メールアドレス（確認用）※ |
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| 学校名※ |
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| 学年（医学生）※ |
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| 参加希望日※ |
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| ご来院方法（説明会）※ |
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ご来院方法についてご記載ください（徒歩・自転車含む）。
【公共交通機関 記載例】
守山 ～ 大曽根（ゆとりーとライン）
大曽根駅 ～ 金山駅（地下鉄）
金山駅 ～ 刈谷駅（JR）
【自動車 記載例】
浜松西IC ～ 豊明IC（高速道路）
車種：普通車 |
| ご意見・ご要望 |
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| 備考（医学生） |
①当日は、スーツに準ずる服装でお越しください。
②名札をお持ちください。
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